指南概述

• 目的：为临床医生和患者提供腹主动脉-髂动脉瘤管理的建议；辅助医生选择最佳治疗策略，为患者及家属提供信息，优化共同决策
• 方法：基于科学证据和专家意见制定
• 结果：发布160条建议，涉及服务标准、流行病学等多方面
• 潜在用户：血管外科医生、血管病专家、初级保健医生、心脏病专家、心血管外科医生、介入放射科医生等医护人员、卫生政策制定者和行业人员
• 更新情况：基于2011和2019版修订，纳入2019-2023年474篇新参考文献

服务标准

质量控制

• 血管外科质量登记处：持续质量控制重要性；登记处作用；登记处验证；病例组合调整；推荐：参与验证前瞻性登记处
• 患者报告结局指标：参与登记处价值；相关PROMs工具；需进一步评估完善
• 核心结局集：结局报告问题；COS概念与开发；达成共识的COS；其他支持结局；未来工作方向；定义择期腹主动脉瘤修复的核心结局集（COS）

资源与可用性

• 手术方式转变；中心应具备的资源和专业知识；推荐：提供开放和血管内主动脉手术

手术量

• 手术量与结局关系：腹主动脉瘤修复；破裂腹主动脉瘤修复；外科医生专业影响
• 推荐手术量阈值：普通腹主动脉瘤中心；复杂腹主动脉瘤中心
• 推荐中心每年至少完成30例标准腹主动脉瘤（AAA）修复，开放和血管腔内修复各不少于15例

主动脉手术培训

• 培训环境变化；模拟培训的作用；推荐：培训课程应包括模拟培训

治疗路径

• 等待时间相关因素；破裂风险与等待时间；推荐：快速通道治疗

流行病学、诊断与筛查

流行病学

• 动脉瘤定义；腹主动脉瘤定义；患病率和发病率变化；不同地区和人群情况；危险因素
• AAA患病率下降，重新评估筛查建议

诊断

• 临床表现
  • 未破裂：多无症状，可能有疼痛或压痛，可放射至背部或生殖器，症状也可能与并发症有关
  • 破裂：表现为血流动力学崩溃、苍白、腹痛或背痛、腹胀
• 检查方法
  • 超声检查：一线检查方法，敏感性和特异性>97%；测量平面与卡尺放置：建议前后位平面，卡尺放置方法有外-外（OTO）、前缘-前缘（LELE）、内-内（ITI）三种，各有优缺点，应在每个临床项目中保持一致；超声是诊断和随访小AAA的首选方法，但无法推荐特定卡尺放置方式
  • 计算机断层血管造影（CTA）：评估疾病范围、治疗决策和规划的关键工具，也是诊断破裂的推荐方法；测量存在一定变异性，建议使用专用后处理软件分析，在垂直于主动脉的正交平面进行一致的卡尺放置；用于治疗计划和破裂诊断
  • 检查选择：超声用于小AAA的监测，CTA用于术前成像

筛查

• 筛查试验
  • 男性筛查：英国、丹麦和澳大利亚进行了四项男性AAA人群筛查随机试验，总体显示AAA特异性死亡率显著降低，全因死亡率也有所降低
  • 女性筛查：证据有限，唯一的RCT效力不足，模拟模型显示女性人群筛查可能不具成本效益
• 筛查风险与效益
  • 风险：增加选择性AAA修复率及其相关发病率和死亡率，影响生活质量
  • 效益：降低AAA相关死亡风险，每筛查667名男性和治疗1.5名患者可预防1例AAA相关过早死亡
• 目标人群
  • 高风险人群：包括65岁男性、有吸烟史的男性、有AAA家族史者、其他周围动脉瘤患者、器官移植受者等
  • 不适合普遍筛查人群：非白人种族人群可能从普遍筛查中获益较少
• 推荐在高危人群中进行超声筛查以降低动脉瘤破裂死亡风险，目标人群依当地情况而定

偶然发现的腹主动脉瘤

• 偶然发现的AAA患者（除预期寿命非常有限者外）应转诊给血管外科医生评估

小腹主动脉瘤患者管理

监测

• 男女设定不同监测间隔；无修复价值时终止监测
• 根据RESCAN研究，30-39mm的AAAs建议每三年监测一次，40-49mm每年一次，50-55mm每六个月一次；亚动脉瘤直径男性五年后重新筛查
• 特殊情况：不适合修复或偏好保守治疗的患者可考虑停止监测；八旬老人小AAA监测可能无益

心血管风险降低

• 加强心血管危险因素管理；所有AAA患者应接受心血管危险因素管理，包括戒烟、控制血压、使用他汀类和抗血小板药物以及生活方式建议

药物治疗

• 目前尚无特定药物治疗小AAAs，他汀类药物可能有助于减少AAA进展和破裂，戒烟可降低生长和破裂风险，二甲双胍对AAA生长的影响正在研究中

氟喹诺酮类抗生素使用

• 小腹主动脉瘤并非使用氟喹诺酮类抗生素的禁忌

身体活动与驾驶

• 运动安全性：小动脉瘤患者运动安全，三年训练不影响瘤体增大率；大动脉瘤（≤70mm）患者遵循安全指南，中高强度间歇训练安全
• 活动建议：不建议限制小动脉瘤患者运动或性行为；力量运动与主动脉夹层有关，大动脉瘤患者应谨慎
• 驾驶建议：各国驾驶法规不一致，无明确推荐，参考当地规定

修复指征

• 男性AAA＜55mm、女性＜50mm不建议修复，修复直径阈值维持但建议等级降低
• 决策考量因素：平衡破裂风险与手术死亡率；考虑长期预后和患者偏好
• 男性＜55mm无症状腹主动脉瘤不建议择期修复，≥55mm应考虑择期修复
• 女性＜50mm无症状腹主动脉瘤不建议择期修复，≥50mm可考虑择期修复
• 快速生长≥10mm/年应先重新测量直径
• 不适宜修复患者：因合并症或预期寿命短不适宜修复者应监测并优化身体状况；降低心血管风险至关重要

择期腹主动脉瘤修复

术前管理

血管解剖评估

• 用CTA筛查全主动脉，US筛查股腘段；CTA薄层扫描是首选术前成像方式

手术风险评估与优化

• 考虑患者多方面情况评估风险
• 手术死亡率：EVAR 30天或住院死亡率低于OSR；女性手术死亡率高于男性
• 心脏风险评估与管理：评估临床心血管风险因素和功能容量；有活跃心血管疾病需专科评估；功能容量高预后好；不常规进行冠状动脉造影和预防性血管重建
• 肺部风险评估与管理：评估相关风险因素；不常规进行肺功能测试和胸部X光；有风险者进行呼吸评估和优化
• 肾功能评估与管理：测量血清肌酐评估肾功能；严重肾功能不全者咨询肾病专家；轻中度肾衰患者充分水化
• 营养状况评估与优化：营养状况影响围手术期死亡率和发病率；血清白蛋白水平＜2.8g/dL视为严重营养不良；纠正营养缺乏，必要时转诊营养师
• 颈动脉评估：无症状颈动脉狭窄无需常规筛查和预防性干预；近6个月有症状的50-99%颈动脉狭窄，推荐术前干预
• 虚弱和肌肉减少症评估：虚弱与AAA修复后30天死亡率增加相关；肌肉减少症与AAA修复后死亡相关；筛查价值未确认，需更多证据

围手术期管理

最佳药物治疗

• 不推荐术前启动β受体阻滞剂；推荐术前至少4周开始他汀治疗并术后持续；考虑围手术期继续阿司匹林或噻吩吡啶类单药治疗；不推荐围手术期双联治疗或口服抗凝剂

抗生素预防

• 所有患者接受围手术期全身抗生素预防；不常规进行牙科检查

麻醉和术后疼痛管理

• 开放修复可考虑硬膜外镇痛或导管连续伤口镇痛；血管内修复可考虑局部区域麻醉
• 多模式疼痛治疗：使用非阿片类药物方案，可包括硬膜外镇痛、患者自控镇痛或伤口局部麻醉药持续输注
• 不同修复方式的麻醉选择：开放AAA修复，硬膜外镇痛优于全身阿片类镇痛；EVAR，局部麻醉可减少手术时间、ICU入住率和术后住院时间，推荐择期EVAR优先选择局部区域麻醉

术中成像

• 标准EVAR常规数字减影血管造影通常足够；复杂EVAR可使用其他成像方式；可使用图像融合、锥形束CT和血管内超声

辐射防护措施

• 遵循ALARA原则；使用现代固定成像系统；避免移动C臂

细胞回收

• 开放修复可考虑术中细胞回收和再输血

术中肝素给药

• 推荐术中静脉注射肝素（50-100 IU/kg）；可考虑使用活化凝血时间（ACT）监测

静脉血栓预防

• 评估术后VTE风险，高危患者考虑预防

开放和血管腔内修复

开放修复

• 考虑多种因素选择切口方式，预防性使用网片加固正中剖腹术
• 移植物类型：无证据支持一种移植物优于另一种；不推荐常规使用抗菌涂层移植物
• 切口和入路：选择基于外科医生偏好和患者因素；中线切口最常见；肾下AAA必要时可结扎左肾静脉
• 开放手术主动脉重建：近端吻合尽可能靠近肾动脉；保留至少一条髂内动脉血流；不常规再植入肠系膜下动脉
• 腹部闭合：考虑预防性使用补片加强中线剖腹术；可考虑使用永久性合成网片进行预防性网片加固技术

血管腔内修复

• 根据解剖和数据选择装置，不建议超出制造商使用说明进行修复
• 支架移植物选择：考虑局部偏好和经验；遵循设备IFU
• 髂肢组件管理：遵循专用协议降低晚期髂肢闭塞率
• 新一代支架移植物：低轮廓设计适用于小血管患者；部分新一代支架移植物晚期临床失败与再干预率高，肢体闭塞风险高
• 新型支架移植物问题：Endologix AFX系统晚期3型内漏频发，AFX2安全性待明确；Valiant Navion系统晚期结构故障，全球召回
• 新技术与概念：Nellix装置早期结果好，后期问题多，停止生产，需加强监测；内缝合动脉瘤修复（ESAR）治疗短颈AAA，与fEVAR对比研究中
• 推荐：新一代支架移植物长期随访；新技术概念研究评估后使用

入路方式

• 手术切开：纵切与横切优缺点；可直接控制动脉
• 经皮穿刺：创伤小，依赖闭合装置；钙化影响成功率
• 超声引导优势：减少并发症；提高首次成功率

副肾动脉处理

• 覆盖后果：肾梗死与肾功能恶化；2型内漏风险
• 处理原则：保留大口径或重要副肾动脉；不常规预防性栓塞

预防性栓塞

• 目的与风险：降低2型内漏风险；增加手术时间与并发症
• 证据与建议：部分栓塞有效果；不常规进行预防性栓塞

开放手术与腔内修复对比

• RCT研究结果：早期EVAR生存优势；中期优势消失；长期EVAR再干预率高
• 不同人群效果：适合解剖患者；不适合OSR的虚弱患者
• 影响因素与决策：解剖、生理、预期等因素；个体化决策尊重患者选择
• 多数患者优先考虑EVAR；年轻、预期寿命>10-15年的健康患者可优先考虑OSR；预期寿命有限（<2-3年）的患者不建议择期修复

早期并发症

• 预防静脉血栓栓塞，处理相关并发症

破裂和症状性腹主动脉瘤

术前评估

• 临床和影像学评估
  • 破裂腹主动脉瘤（rAAA）经典三联征为低血压、腹痛或背痛、搏动性腹部肿块，误诊率32-39%
  • 紧急超声可发现AAA，但检测腹膜后出血敏感性低，缺乏EVAR解剖信息
  • 怀疑rAAA应立即进行胸腹部主动脉和髂血管CTA检查
• 主动脉腔静脉瘘（ACF）：ACF是AAA破裂入下腔静脉，表现为动静脉分流和继发性静脉高压症状；CTA可确诊，OSR时需手术关闭瘘口，EVAR后有内漏相关问题；EVAR后出现内漏伴心输出量增加、心力衰竭或肺栓塞，可考虑血管腔内关闭ACF

围手术期管理

• 允许性低血压策略；控制出血后考虑全身抗凝
• 允许性低血压可减少出血，避免医源性凝血功能障碍；建议在患者意识清醒时实施允许性低血压，目标收缩压70-90 mmHg
• 输血建议：优先使用血液和血液制品，新鲜冰冻血浆与红细胞比例接近1:1
• 麻醉：开放手术需全身麻醉；血管腔内修复可采用局部麻醉
• 主动脉闭塞球囊：可用于血管腔内修复或开放手术中血流动力学不稳定患者，实现近端主动脉控制
• 移植物配置：开放手术用人工血管置换病变主动脉段；血管腔内修复可用单肢和分叉型装置；根据患者情况选择修复方式，考虑支架移植物尺寸；血管腔内修复破裂腹主动脉瘤时，根据情况考虑30%支架移植物 oversizing
• 围手术期抗凝：破裂出血控制后可考虑术中全身抗凝；术后无持续出血或显著凝血功能障碍时，可考虑低分子或普通肝素预防深静脉血栓
• 非手术管理和姑息治疗：不建议仅基于评分系统或年龄选择姑息治疗；高龄患者不应仅因年龄放弃治疗；需要CPR的患者可采取谨慎选择性干预

开放和血管腔内修复比较

• 死亡率：行政数据库研究显示EVAR围手术期死亡率低于OSR；随机对照试验表明EVAR 30天死亡率总体低于OSR；长期随访EVAR死亡率持续低于OSR
• 并发症：EVAR院内发病率低于OSR，中期再干预率高，主要为内漏等
• 推荐意见：适合解剖的破裂腹主动脉瘤患者，推荐EVAR作为一线治疗

早期并发症

• 处理腹腔间隔室综合征、结肠缺血等并发症
• 腹腔内高压和腹腔间隔室综合征（IAH/ACS）：定义、发生率、危险因素、监测与治疗
• 结肠缺血：发生率、诊断与监测、处理
• 急性下肢缺血：发生率、危险因素、处理

症状性非破裂腹主动脉瘤

• 定义：从触诊压痛到外周栓塞等多种表现
• 治疗：可考虑短期快速评估和优化，随后在最佳条件下紧急修复（Class IIb，Level B）

腹主动脉瘤修复后长期结果和随访

长期生存

• 五年生存率：荟萃分析显示为69%，低于无AAA个体，但高于其他血管疾病
• 影响因素：年龄、性别、合并症、基线AAA直径等
• 常见死因：心血管疾病、肺癌和肺部疾病

药物管理

• 推荐：术后进行心血管风险管理，包括他汀类治疗、抗血小板药物和血压控制（Class I，Level B）

晚期并发症

移植物闭塞

• 发生率：OSR后1%-5%，EVAR后5.6%
• 表现：急性或慢性肢体缺血，部分无症状
• 危险因素：延伸至EIA、髂动脉解剖异常等
• 治疗：根据患者情况个体化治疗
• 推荐意见：新发或加重下肢缺血患者立即评估移植物问题；无症状非阻塞性血栓形成不干预；有症状、进展性或血流动力学显著血栓形成患者个体化干预

主动脉和支架移植物感染及移植物肠瘘

• 发生率：OSR后0.3%-6%，EVAR后0.2%-1%；移植物肠瘘OSR风险高于EVAR
• 危险因素：腹股沟假体材料、急诊手术等
• 诊断与治疗：遵循MAGIC标准，CTA为首选诊断方法，个体化治疗，考虑预防感染
• 治疗策略：根治性完全移植物或支架移植物取出为一线治疗；原位重建优先考虑生物移植物材料；体弱、广泛感染或存在移植物肠瘘患者可考虑解剖外重建；高风险患者可选保守或姑息治疗；孤立性非念珠菌感染且无肠受累高风险患者可选部分移植物切除；存在主动脉或移植物肠瘘患者考虑辅助抗真菌治疗；再感染高风险或未完全移除移植物患者考虑长期抗生素治疗；胃肠道出血患者及时评估肠瘘；肠瘘出血患者考虑分期血管内支架置入作为开放手术桥梁；开放修复肠瘘患者由胃肠外科医生处理肠道缺陷

吻合口旁动脉瘤形成

• 可能为真性或假性动脉瘤，需排除移植物感染；治疗取决于病因、大小和症状，优先考虑血管内修复

切口疝

• 开放手术常见并发症，中线切口发生率高于腹膜后切口；遵循一般切口疝管理指南

内漏

• 更新治疗建议；提出新建议和随访算法
• 1型内漏：与动脉瘤破裂高风险相关，关注密封区变化；多种血管内治疗方法，必要时开放转换
• 2型内漏：最常见，部分可自发缓解，部分导致瘤囊增大；瘤囊增大时需进一步检查，显著增大时考虑干预
• 3型内漏：由支架移植物组件分离或织物撕裂引起，有破裂风险；及时干预，根据类型选择治疗方法
• 4型内漏：因材料孔隙导致，少见且多为良性
• 无可见内漏的持续性瘤囊增大：可能由多种原因导致，显著增大时考虑治疗；根据情况选择支架移植物内衬或开放切除

支架移植物迁移

• 定义为移动>10mm或导致症状、二次干预；与多种因素有关，可导致内漏等并发症；髂固定长度>20mm可降低风险

随访常规

• 定期进行影像学随访
• 开放手术修复后随访：考虑对所有患者进行影像监测，每五年一次；影像方法：MRA或CTA检测吻合口旁动脉瘤和新真性主动脉瘤，DUS检测周围动脉瘤
• 血管腔内修复后随访
  • 影像方式：CTA、DUS、MRA、3D-CEUS、数字断层合成、动态CTA
  • 随访方案：早期（30天内）CTA优先，DUS可替代但需补充非增强CT；风险分层随访：低风险组五年延迟影像，高风险组每年检查，修复失败组考虑二次干预；长期随访每五年影像随访
  • 隐匿未确定内漏诊断升级：第一步CTA或DUS，第二步CEUS，替代方法动态CTA、MRA等，诊断性血管造影用于多种无创影像后仍不确定情况

复杂腹主动脉瘤管理

定义与修复指征

• 定义：涉及肾内脏段的腹主动脉瘤，包括多种亚型
• 修复指征：男性≥55mm，女性≥50mm考虑择期修复；实际应个体化；小复杂AAA可超声监测，术前建议CTA检查

择期修复方法

开放手术修复

• 短颈AAA：类似标准肾下AAA开放手术
• 近肾AAA：在肾动脉上方或双侧肾动脉上方夹闭主动脉
• 肾旁和肾周AAA：在肾动脉或内脏血管上方夹闭主动脉
• Type IV TAAA：通过特定手术入路进行
• 手术结果：不同夹闭位置影响结果，避免腹腔干上方夹闭

开窗和分支血管腔内修复

• 适用情况：大多数高容量中心的首选治疗
• 技术：部署带开窗和/或分支的主动脉支架移植物
• 结果：有可接受的耐久性和并发症率，但需要再次干预
• 桥接支架：选择应根据解剖和经验
• 术中成像：DSA确保正确部署和检测内漏

开放手术与血管腔内修复术的比较

• 围手术期和长期死亡率：血管内修复术围手术期死亡风险较低，长期随访中血管内修复术总体死亡风险较高
• 再次干预率：血管内治疗后再次干预风险显著较高
• 生活质量：血管内修复术后身体功能评分有短暂下降
• 成本效益：血管内修复术成本较高，不同医疗系统成本分析结论难以外推

平行移植物技术

• 优点：无需定制模块装置；缺点：形成间隙和1a型内漏，移植物闭塞；推荐意见：仅在紧急或补救情况下考虑，烟囱数量不超过2个

新型和辅助血管内技术

• 内钉（Endostaples）：用于短颈腹主动脉瘤治疗，长期有效性和安全性数据不足
• 原位激光开窗：主要用于紧急治疗，长期数据稀缺
• 新型支架移植物：如Ovation Alto支架移植物，短颈效果和安全性未证实
• 杂交修复术：不推荐作为一线治疗方法

肾功能保护

• 开放手术：缩短肾动脉上夹闭时间；选择性肾灌注；冷肾灌注有益
• 血管内修复术：减少碘对比剂剂量；停用肾毒性药物；确保充分水化；保留大的副肾动脉

脊髓缺血预防

• 策略：分期手术；维持高血压和氧合；保留侧支循环；脑脊液引流；神经监测
• 推荐意见：反应性（抢救）脑脊液引流优于常规预防性引流

破裂复杂腹主动脉瘤的治疗

• 治疗选择：开放手术或血管内修复术；考虑患者状态、解剖结构和偏好
• 推荐意见：个体化治疗

复杂腹主动脉瘤修复后的随访

• 影像学监测：CTA是主要随访方式，DUS可作为替代方案
• 抗栓治疗：双抗血小板治疗待进一步研究
• 目标血管闭塞处理：立即导管介入再血管化，必要时手术旁路再血管化

髂动脉瘤管理

定义与分类

• 定义：血管扩张至正常直径1.5倍以上
• 分类标准：孤立性髂动脉瘤，包含CIA、IIA、EIA及其组合；常见与腹主动脉瘤相关，孤立性IAA有Reber和Fahrni分类

小髂动脉瘤的监测与修复指征

• 监测方法：超声为主，CTA用于大动脉瘤或超声显示不佳者
• 监测间隔：20-25mm每三年，25-29mm每两年，≥30mm每年
• 修复指征：直径≥40mm考虑择期修复

手术治疗

• 开放手术修复：麻醉方式全身麻醉；入路腹膜后或经腹；重建方式髂管移植修复或分叉移植修复
• 血管内修复：初始方法IIA栓塞，支架移植物覆盖；技术发展保留IIA通畅的侧支技术；髂支装置（IBD）技术成功率高，并发症少
• 手术技术选择：基于患者和病变特征个体化考虑
• 盆腔循环保留：推荐保留至少一支IIA血流；IIA栓塞时，材料置于近端

随访

• 随访方法：DUS和CTA
• 常见问题：I型和3型内漏，可能需再次干预
• 随访建议：参照AAA随访建议

其他主动脉问题

真菌性腹主动脉瘤

• 定义与诊断：病因脓栓、血行播散或邻近感染蔓延；病原体细菌常见；诊断标准临床、实验室和影像学参数结合
• 管理：抗生素治疗经验性和靶向性治疗；手术治疗开放手术切除、清创和重建，血管内修复作为替代方案；治疗建议转诊至高容量中心，手术技术个体化选择，个体化抗生素方案和随访策略

炎症性腹主动脉瘤

• 定义与诊断：发病率占AAAs的5-10%；患者特征男性多，年轻，吸烟多；病理特征壁增厚，纤维化，粘连；发病机制自身免疫机制可能重要；诊断方法临床、实验室和影像学结合；测量建议测量直径时不包括周围炎症或壁水肿
• 管理：非手术治疗皮质类固醇治疗；手术治疗与退行性AAAs相同直径阈值考虑修复；治疗建议多学科团队管理
• 手术挑战：围主动脉纤维化粘连，增加手术并发症和死亡率
• 手术方式：开放手术采用改良经腹入路，减少解剖范围，必要时行肾上主动脉阻断和髂股动脉重建，多数患者需术前放置输尿管支架；腔内修复术适用于解剖合适的患者，短期效果好，但围瘤纤维化和肾积水缓解可能较慢
• 治疗建议：直径≥55mm时考虑修复，解剖合适时优先选择腔内修复

穿透性主动脉溃疡、假性动脉瘤、壁内血肿、局部夹层和囊状动脉瘤

• 疾病定义和特点：穿透性主动脉溃疡多见于老年动脉粥样硬化患者，可进展为壁内血肿、假性动脉瘤、破裂和下肢栓塞；囊状腹主动脉瘤球形动脉瘤，需排除感染，最佳治疗方案需进一步研究；孤立性腹主动脉夹层少见，与内膜撕裂有关，常伴有腹痛和下肢缺血；壁内血肿无内膜撕裂的主动脉壁内出血，少见
• 诊断方法：CT和MRA可准确诊断
• 治疗建议：未复杂病变保守治疗，药物治疗和监测；复杂病变手术治疗，优先选择腔内修复；穿透性主动脉溃疡和囊状腹主动脉瘤可考虑早期手术，直径阈值低于标准梭形动脉瘤
• 影像学监测：推荐进行断层成像（CTA或MRA）系列成像监测
• 复杂病变定义：PAU并存主动脉外血肿（假性动脉瘤）、栓塞症状和复发性疼痛；IMH或IAAD存在复发性疼痛、IMH扩展、主动脉周围血肿、内膜破裂或灌注不良
• 治疗：药物治疗降压、管理动脉粥样硬化危险因素和控制疼痛；手术治疗复杂病变需手术，IAAD伴动脉瘤即使直径<50mm也可手术，部分主张主动脉直径>30mm积极手术
• 推荐意见：未复杂的PAU、IMH或IAAD考虑保守治疗和持续监测（IIa类，C级）；复杂的PAU、IMH或IAAD考虑手术治疗，优选血管腔内治疗（IIa类，C级）；穿透性主动脉溃疡和囊状腹主动脉瘤可考虑早期手术，择期修复直径阈值低于标准梭形腹主动脉瘤（IIb类，C级）

合并恶性疾病

• 治疗挑战：治疗优先级、时机和预期结果难以确定
• 治疗建议：预防性动脉瘤修复与无癌症患者的指征相同；分期手术解剖合适时优先考虑腔内修复，随后进行癌症手术；低分子肝素预防术后考虑延长至四周

遗传综合征

• 诊断方法：对年轻患者、有家族史或单基因综合征体征的患者进行基因评估和血管成像
• 治疗建议：基因评估推荐进行；多学科团队管理推荐转诊至专业中心的多学科团队；预防性治疗血管Ehlers-Danlos综合征患者推荐使用塞利洛尔；手术选择年轻患者优先选择开放手术；修复阈值个体化确定

共同决策与患者信息支持

共同决策

• 概念和重要性：以患者为中心的医疗过程，提高患者满意度和医疗效果
• 患者偏好：多数患者希望参与决策，但实际参与率较低
• 患者信息：患者获取信息的渠道有限，现有信息质量不高
• 决策辅助工具：可提高患者知识水平和决策质量
• 实施建议：促进共同决策，考虑使用决策支持工具
• 推荐：腹主动脉瘤筛查、监测和大无症状腹主动脉瘤修复决策中应促进共同决策（I类，ToE级）；考虑使用决策支持工具协助患者进行腹主动脉瘤管理决策（IIa类，A级）

患者信息

• 疾病定义和诊断：腹主动脉瘤是主动脉局部膨出，超声检查可确诊
• 筛查建议：对高危人群进行一次性超声筛查
• 诊断后的处理：根据动脉瘤大小进行监测或治疗
• 腹主动脉瘤定义与流行病学：腹主动脉局部扩张，60岁前罕见，吸烟者和男性多见，少数有遗传原因
• 诊断：腹部超声是确诊AAA较好方法，多数在筛查或因其他检查发现
• 筛查：为高危人群提供一次性腹部超声筛查可降低破裂死亡风险，具有成本效益，主要针对65岁及以上男性，女性高危人群筛查信息有限
• 诊断后的处理：区分小（30-54mm）和大（≥55mm）动脉瘤，小动脉瘤定期超声监测，破裂风险低；大动脉瘤手术风险低于破裂风险，多数建议手术，女性手术考虑直径略小于男性
• 治疗与风险：手术方式开放手术和血管腔内修复，决策基于患者偏好和血管外科医生建议，考虑主动脉形态和患者健康状况；手术风险女性高于男性，血管腔内修复短期优势明显，长期生存和生活质量无差异
• 不适合手术情况：手术风险大于破裂风险时，建议延迟或不手术，戒烟可降低风险

未解决问题

一般问题

• 指南证据多来自欧美，适用性存疑
• 女性数据不足，主动脉领域高质量数据缺乏
• 人工智能技术在医疗领域有应用前景

服务标准

• 患者护理组织方式待明确，手术量与结果关系待细化
• 开放手术技能获取和维持成问题

筛查

• 筛查成本效益、提高参与率策略待研究
• 联合二级心血管预防的影响待评估

小动脉瘤管理

• 超声测量方法无统一标准
• 辐射安全问题待解决
• 无明确药物降低生长和破裂风险
• 最佳修复尺寸阈值待确定

手术治疗

• 腔内技术发展快，设备耐久性数据难获取
• 新设备引入需负责，监测系统待研究
• 分支血管栓塞和低血压治疗效果待明确

术后随访

• 随访频率和影像检查证据不足
• 内漏处理策略待完善
• 人工智能算法可提高风险预测准确性

复杂动脉瘤

• 修复指征不明确，证据质量需提高
• 定制解决方案成本效益待分析

髂动脉瘤

• 不同部位破裂风险差异待研究

其他主动脉问题

• 罕见疾病需多中心合作，建立国际登记系统
• 真菌性动脉瘤患者选择和炎性动脉瘤治疗策略待明确

推荐建议更新

新增推荐

• I类推荐：包括模拟培训、术后监测、长期影像随访等多项
• IIa类推荐：如考虑终止小动脉瘤监测、术前影像筛查等多项
• IIb类推荐：如考虑区域麻醉、术中使用活化凝血时间监测等多项
• III类推荐：如限制复杂动脉瘤治疗中心年手术量、不推荐使用某些治疗方式等多项

更新推荐

• I类推荐：部分推荐等级或证据水平有调整，如治疗中心能力要求、影像检查推荐等
• IIa类推荐：性别特异性监测、手术方式选择等推荐有更新
• IIb类推荐：如围手术期镇痛、破裂动脉瘤治疗方式选择等推荐有变化
• III类推荐：中心年手术量要求、术前检查等推荐有更新

Ⅱb类推荐

• 择期开放腹主动脉瘤修复患者考虑围手术期硬膜外镇痛或导管连续伤口镇痛
• 血流动力学不稳定破裂腹主动脉瘤修复患者考虑透视引导下主动脉球囊闭塞
• 破裂腹主动脉瘤血管内修复患者解剖合适时优先考虑分叉装置
• 有症状未破裂腹主动脉瘤患者考虑快速评估优化后紧急修复
• 复杂腹主动脉瘤患者男性直径>55mm、女性直径≥50mm考虑择期修复

Ⅲ类推荐

• 腹主动脉瘤修复中心年手术量要求
• 择期腹主动脉瘤修复前不常规进行肺功能测试
• 腹主动脉瘤修复前不常规筛查无症状颈动脉狭窄和预防性干预
• 开放腹主动脉瘤修复不常规再植入肠系膜下动脉